《烟花爆竹道路运输许可证》申请表

托运人

名称

地址

负责人姓名

负责人联系电话

经办人

姓名

公民身份证号

联系电话

收货人

名称

地址

负责人姓名

李四

负责人联系电话

承运人

名称

地址

资质证明编号

负责人姓名

驾驶员

姓名

公民身份证号

资格证明编号

押运员

姓名

公民身份证号

资格证明编号

危险货物     运输车辆

道路运输证明编号

运输车辆牌号

运输时间

起始地点

经停地点

运达地点

运输烟花爆竹种类

运输烟花爆竹规格

运输烟花爆竹数量

托运人 声明

    我对申报的所有材料的真实性负责。

                                        （托运人印章）

负责人签名：

年   月   日

公安机关审批意见

审核人签名：

（签发机关印章）

签发人签名：

年   月   日

备注

说明：申请人除向县级公安机关提交本申请表外，还应当提供《烟花爆竹安全管理条例》第二十三条规定的其他材料。