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焰火燃放许可申请表

作者: 大行艺术焰火 来源: 公安部 时间:2018年02月07日

《焰火燃放许可证》申请表

主办

单位

名    称

 

负责人姓名

 

联系电话

 

燃放

活动

名    称

 

级    别

 

时    间

年  月  日  至    年  月  日     共   天

地    点

 

名    称

 

资质证明编号

 

法定代表人

姓    名

 

联系电话

 

技术负责人

姓    名

 

联系电话

 

现场技术负责人

姓    名

 

联系电话

 

燃放

作业

方案

 

姓    名

公民身份号码

设计人

 

 

审核人

 

 

批准人

 

 

燃放作业技术设计方案

 

姓    名

公民身份号码

资格证明编号

设计人

 

 

 

审核人

 

 

 

批准人

 

 

 

种类

规格

数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单

作业类别

  

资格证明编号

公民身份号码

燃放

技术

人员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

燃放

操作

人员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安全员

 

 

 

 

 

 

保管员

 

 

 

 

 

 

安全警戒距离

方位

被保护对象名称

核定安全距离m

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

燃放作业单位

法定代表人声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

法定代表人签名:                (单位印章)

                                  年   月   日

主办单位

负责人声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

负责人签名:                     (单位印章)

                              年   月   日

公安机关

审批意见

 

经办人签名:                    (签发机关印章)

审批人签名:                      年   月   日

备注

 

说明:申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料;国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的,还应当提交安全评估。